Helseskjema - Sørlandsparken Spesialistsenter

Forklaring til helseskjemaet Under finner du en online versjon av helseskjemaet som brukes ved klinikken. I tillegg til noen personaliaopplysninger, trenger vi opplysninger om din helse for å avgjøre om planlagt prosedyre kan utføres trygt hos oss. Opplysningene blir vurdert av anestesilege og kirurg. Dersom du har lang reisevei og ønsker en uforpliktende vurdering av muligheten for plastisk kirurgi, kan du legge ved digitale bilder av det aktuelle området du vurderer å få behandlet hos oss. Det er helt frivillig å bruke online skjemaet. NB. Dersom du velger å bruke online skjemaet, ber vi om at ALLE FELT fylles ut (i motsatt fall kan kirurg og anestesilege ikke vurdere om planlagt prosedyre kan gjenomføres trygt hos oss).

Navn

Personnummer
11 siffer uten mellomrom

Adresse

Postnummer

Poststed

Yrke

Telefon privat

Telefon arbeid

Mobiltelefon

Jeg treffes lettest på
På dagtid er det lettest å treffe meg på:
Telefon privatTelefon arbeidMobiltelefon

E-mail adresse
Vennligst oppgi en e-mail adresse som vi kan nå deg på.

Type behandling
Hva slags behandling/kirurgi ønsker du å få utført og hvor på kroppen (eks. fettsuging av mage og flanker)?

Høyde
Vennligst oppgi din høyde i centimeter (f.eks. 175)

Vekt
Vennligst oppgi din vekt i kg (f.eks. 75)

Svangerskap/fødsler
Antall og årstall

Har du noen av følgende sykdommer? Har du eller har du hatt noen av sykdommene nedenfor? Vennligst kryss av i aktuell rute og gi utfyllende opplysninger i merknadsfeltet under listen av sykdommer.

Hjerteinfarkt?
Ja Nei

Brystsmerter/angina pectoris?
JaNei

Ujevn hjerterytme?
Ja Nei

Hjerteklaffesykdom?
Ja Nei

Bilyd på hjertet?
JaNei

Høyt blodtrykk?
JaNei

Astma/kronisk obstruktiv lungelidelse?
JaNei

Annen lungesykdom?
Ja Nei

Hjerneslag/drypp?
JaNei

Lammelser?
Ja Nei

Kramper/epilepsi?
JaNei

Sukkersyke?
Ja Nei

Annen stoffskiftesykdom?
JaNei

Smittsom blodsykdom (inkl. hepatitt B og C, HIV)?
JaNei

Gulsott?
Ja Nei

Leversykdom?
Ja Nei

Nyresykdom?
Ja Nei

Blodmangel/anemi?
JaNei

Annen blodsykdom?
JaNei

Magesår?
Ja Nei

Kreftsykdom?
Ja Nei

Psykisk lidelse/depresjon?
JaNei

Spiseforstyrrelse?
Ja Nei

Merknadsfelt for sykdommer
Dersom du har krysset "Ja" på noen av spørsmålene over, ber vi deg skrive kort om debut, varighet og behandling (type og hvor behandlingen ble utført) av sykdommen.

Har du eller har du hatt følgende besvær?

Tung pust ved anstrengelser?
JaNei

Åndenød?
JaNei

Hevelse i beina?
JaNei

Brystsmerter ved anstrengelse/kulde?
JaNei

Hjerteklapp?
JaNei

Hyppige infeksjoner?
JaNei

Blødningtendens/får lett blåmerker?
JaNei

Danner lett arr?
JaNei

Legemiddel allergi?
JaNei

Hvis ja, hvilke legemidler?
Skriv hvilke legemidler du reagerer på og hvordan reaksjonen arter seg (kløe, utslett, blodtrykksfall, tung pust etc.)

Annen allergi?
JaNei

Hvis ja, hva slags allergi?
Skriv hva du reagerer på, hvordan allergien arter seg, hvordan den behandles og om du har plager av betydning i øyeblikket..

Røyker du?
JaNei

Hvis ja, hvor mange sigaretter daglig?
Vennligst anslå antall sigaretter du i gjennomsnitt røker per døgn.

Bruker du legemidler (inkludert p-pille) regelmessig?
JaNei

Hvis ja, hvilke legemidler?
Skriv opp navn, styrke (f.eks. antall mg) og dosering (hvor mye og hvor ofte - f.eks. 2 tabletter morgen og kveld).

Har du vært innlagt på sykehus?
JaNei

Hvis ja, beskriv når, hvor og hvorfor
Skriv tidspunkt for innleggelse, ved hvilket sykehus du var innlagt og kort om undersøkelse og behandling.

Har du vært operert?
JaNei

Hvis ja, beskriv når, hvor og hva som ble utført
Beskriv hva slags når og hvor du ble operert og hva som ble utført (eks. 1998, Haukeland Sykehus, operert for appendicit).

Har du hatt narkose?
JaNei

Hvis ja, beskriv når, hvor og hvorfor
Beskriv når, hvor og hvorfor du hadde narkose (generell anestesi - at du sov dypt i forbindelse med undersøkelse/behandling). Om narkosen var i forbindelse med operasjon du allerede har nevnt i skjemaet kan du bare referere til dette (f. eks. "Narkose ved blindtarmoperasjon")

Har det vært komplikasjoner ved undersøkelser/operasjoner/narkose?
JaNei

Hvis ja, beskriv når, hvor og hva slags komplikasjon
Beskriv tid og sted for komplikasjonen, hva problemet bestod i, hva utfallet ble og om det ble anbefalt spesielle forholdsregler (tiltak for at ikke problemene skal oppstå på nytt).

I hvor god fysisk form (kondisjon) er du?
DårligMiddelsGodMeget god

Ytterligere opplysninger?
Her kan du skrive kommentarer og/eller andre opplysninger som du mener vi bør kjenne til.

Legger du ved bilde(r)
Om du har lang reisevei og ønsker en vurdering av muligheten for plastisk kirurgi, kan du sende et eller flere digitale bilder i jpg format (mindre enn 2 megabyte). Vår plastikkirurg vil vurdere bildene og gi sin foreløpige vurdering av mulighetene til å oppnå et godt resultat ved kirurgi.
JaNei

Bilde forfra/bakfra

Bilde fra siden

Skråbilde